Андрогенна алопеция при мъже: какво се случва под кожата и какво може да се направи

Какво всъщност е андрогенната алопеция

Думата „оплешивяване“ е подвеждаща. Тя внушава, че космите просто изпадат и не се връщат. В действителност при андрогенната алопеция се развива постепенно миниатюризиране на чувствителните космени фоликули – терминалните косми постепенно стават по-фини и къси, с характеристики, близки до велусните косми. ^{[1] [2]}

Всеки косъм расте на цикли. Дълга фаза на активен растеж (анаген), кратка преходна фаза (катаген) и фаза на покой (телоген), след която косъмът се отделя и фоликулът започва нов цикъл. Продължителността на анагенната фаза на скалпа обикновено е няколко години, а при нормален скалп приблизително 85–90% от космите са в анаген във всеки даден момент. ^[3]

При андрогенната алопеция нормалната биология на фоликула се променя. С течение на времето чувствителните фоликули произвеждат все по-фин и къс косъм – процес, който наричаме миниатюризация. ^{[1] [2]}

Ролята на DHT и защо не при всички

Дихидротестостеронът, или DHT, е производно на тестостерона, което се образува под действието на ензима 5-алфа-редуктаза. При генетично предразположени фоликули андрогенната сигнализация участва в процеса на миниатюризация. Финастеридът блокира основно тип II на 5-алфа-редуктазата. ^{[2] [4]}

Тук идва въпросът, който ми задават почти всички: „Значи имам твърде много тестостерон?“ Не непременно. Андрогенната алопеция е комплексно, полигенно състояние и развитието ѝ не може да бъде обяснено само с абсолютното количество тестостерон в кръвта. Значение имат локалната андрогенна сигнализация и генетичната чувствителност на конкретните фоликули. ^{[2] [5]}

За наследствеността също има какво да се каже, защото народното правило – „гледай дядото по майчина линия“ – е прекалено опростено. Андрогенният рецептор на X-хромозомата има доказана връзка с риска, но генетичните проучвания показват, че андрогенната алопеция е полигенно състояние, свързано с множество генетични локуси в различни части на генома. ^{[5] [6]}

• Баща с гъста коса не гарантира, че синът няма да развие алопеция.
• Липсата на плешиви роднини не изключва диагнозата.
• Двама братя с едни и същи родители могат да имат съвсем различен ход на заболяването.

По-полезно от опита да предвидите бъдещето само по родословието е да се оцени какво прави косата ви в момента.

Защо косата на тила обикновено се запазва

Забелязали сте, че дори при много напреднала алопеция косата в задната и страничната част на скалпа често остава по-плътна. Това е едно от основните наблюдения, върху които се основава съвременната трансплантация на коса.

Фоликулите в донорната зона имат различна чувствителност към процесите, които причиняват миниатюризация във фронталната и теменната област. При трансплантация те могат да запазят характеристиките си и след преместване в друга зона – принцип, известен като донорна доминантност. ^{[7] [8]}

От това следва и едно ограничение, което много хора не осъзнават навреме: донорната зона е краен ресурс. Тя не се „произвежда“ отново след изваждане на фоликулите. Колкото повече се вземе от нея рано и без дългосрочен план, толкова по-малко остава за по-късните етапи на алопецията.

Затова при млад мъж с бърза прогресия не винаги е разумно да се бърза с операцията.

Скалата на Норууд и как да се оцените сами

Класификацията на Хамилтън–Норууд описва различните модели и степени на мъжкия тип косопад и се използва широко за оценка на тежестта на андрогенната алопеция. Тя е ориентир, но различните оценяващи невинаги определят един и същ стадий. ^{[9] [10]}

Едно предупреждение при самооценката: не я правете веднага след подстригване и не под ярка лампа отгоре. Естествена дневна светлина, суха коса и снимки от еднакъв ъгъл обикновено дават по-полезна информация от ежедневното гледане в огледалото.

Кой фоликул още подлежи на спасяване

Това е един от най-важните въпроси на консултацията.

При андрогенната алопеция миниатюризираните фоликули могат да произвеждат много по-фини косми, близки до велусните. Именно върху такива все още функциониращи фоликули е насочено действието на медикаментозните терапии като финастерид и миноксидил. ^{[1] [11]}

Ако дадена зона е силно напреднала и в нея практически няма функциониращи фоликули, възможностите на медикаментите са по-ограничени. При подходящи пациенти хирургичната трансплантация може да осигури покритие чрез преместване на фоликуларни единици от донорната зона. ^[8]

Медикаментът защитава и подпомага това, което имате. Хирургията премества това, което е останало. Никой от двата подхода не създава неограничен нов донорен ресурс.

Какво работи и какво не

Финастерид 1 мг

Финастеридът е инхибитор на тип II 5-алфа-редуктазата и намалява образуването на DHT. При мъже с андрогенна алопеция 1 mg дневно е утвърдена терапевтична доза, а клиничните проучвания показват подобрение на броя на космите и забавяне на прогресията спрямо плацебо. ^{[11] [12] [13]}

В регистрационните проучвания при значителна част от мъжете не се наблюдава по-нататъшна видима загуба на коса, а при част от пациентите се наблюдава и увеличение на броя на космите. Ефектът трябва да се оценява в дългосрочен план, а не след няколко седмици. ^{[11] [12]}

В моята практика картината трябва да се оценява индивидуално: не всеки вижда драматично сгъстяване и целта често е преди всичко стабилизиране на процеса.

Миноксидил 5% локално

Миноксидилът е друг утвърден медикамент за андрогенна алопеция. Точният му механизъм на действие върху космения фоликул не е напълно изяснен, но клиничните изпитвания показват, че локалният 5% миноксидил може да увеличи броя на космите и да подобри покритието на скалпа при мъже с андрогенна алопеция. ^[14]

Изисква дисциплина, защото ефектът зависи от продължаването на терапията. При започване на лечение някои пациенти забелязват временно засилено падане на косата; това е описвано при терапии, които променят динамиката на космения цикъл, но не трябва автоматично да се приема като доказателство, че медикаментът „работи“. При значимо или продължително влошаване е необходима оценка. ^[14]

Комбинацията

Финастеридът и миноксидилът действат по различни механизми. Данните от систематични прегледи и мета-анализи показват, че комбинацията може да има по-добър ефект върху някои показатели на косата в сравнение с монотерапията. ^[15]

Това не означава, че комбинацията е задължителна за всеки пациент. Подходът трябва да бъде съобразен с възрастта, степента на алопецията, целите, противопоказанията и поносимостта.

Каквото не работи

Кофеинови шампоани, ампули с екстракти, „естествени DHT блокери“, лукова вода и масажи с масла често се рекламират като решения за косопад. За част от тези подходи има малки или предварителни проучвания, включително едно за кофеинов шампоан при жени. Тези данни не доказват същия ефект при мъжете, а като цяло доказателствата не са сравними по качество и сила с тези за финастерид и миноксидил. ^{[16] [17]}

Проблемът не е непременно, че всеки такъв продукт е опасен. Проблемът е, когато замества доказано лечение при прогресиращо заболяване и така се губи време.

По-подробно за всяка от основните терапии съм писал отделно: за финастерида и за миноксидила.

Пет мита, които чувам всяка седмица

„Шапката души фоликулите.“ Не. Няма убедителни данни, че нормалното носене на шапка причинява андрогенна алопеция. Механичното дърпане или продължителното напрежение върху косата е отделен проблем и може да доведе до тракционна алопеция.

„Мия се твърде често.“ Космите, които виждате при миене, не са непременно косми, които са били „спасими“ и са паднали заради самото миене. Честотата на миене не трябва да се използва като самостоятелно доказателство за прогресията на андрогенната алопеция.

„Ако тренирам и вдигам тестостерон, ще оплешивея по-бързо.“ Нормалните физически тренировки сами по себе си не са доказана причина за ускоряване на андрогенната алопеция. Андрогенната алопеция е комплексно генетично и хормонално зависимо състояние. ^{[2] [5]}

„Косопадът е от стреса.“ Стресът и други физиологични натоварвания могат да предизвикат телогенен ефлувиум – дифузно, обикновено нерубцово падане на косата. Той е различен процес от андрогенната алопеция, макар че двете състояния могат да се наблюдават едновременно и телогенният ефлувиум може да направи вече съществуващата андрогенна алопеция по-видима. ^[18]

Ако падането е започнало рязко след тежък период, заболяване, значителна загуба на тегло или друг физиологичен стрес, вероятно трябва да се мисли и за телогенен ефлувиум.

„Ще изчакам да видя дали ще спре само.“ Андрогенната алопеция е хронично и прогресиращо състояние при много мъже. Това не означава, че всеки пациент ще прогресира с еднаква скорост, но продължителното изчакване може да означава загуба на време, през което миниатюризацията продължава. ^[19]

Кога да потърсите лекар

Няма нужда да чакате плешиво петно. Разумните поводи за консултация са:

• Линията на растеж се е отдръпнала спрямо снимка отпреди две-три години.
• Скалпът на темето прозира при дневна светлина или на снимка от високо.
• Косата не издържа дължината, която преди е носила.
• Има фамилна история и сте млад – тогава има смисъл от ранна оценка, ако забелязвате промени.
• Падането е започнало рязко, с шепи, или е съпроводено със сърбеж, лющене, зачервяване или други промени по скалпа – тук трябва да се изключат други диагнози.

Последната точка е причината да настоявам за диагноза преди рецепта. Телогенният ефлувиум, гнездовидната алопеция, възпалителните заболявания на скалпа и някои хранителни дефицити могат да изглеждат подобно за нетренираното око, а се лекуват по различен начин. ^{[20] [21]}

Затова при съмнение за андрогенна алопеция клиничната оценка и при необходимост трихоскопията могат да бъдат много по-информативни от самостоятелната оценка пред огледалото. ^[22]

Ако трябва да оставя едно изречение от цялата статия, то е това: при андрогенната алопеция времето не е неутрално. Всеки месец без оценка или лечение може да означава още една стъпка в процеса на миниатюризация при пациентите с прогресиращо заболяване.

Не е нужно да решавате днес какво ще правите. Но си струва днес да разберете какво точно се случва.

д-р Амир Фархат

Дерматолог и венеролог в Медицинския институт на МВР, София. Професионални интереси в дерматологичната хирургия, трансплантацията на коса и клиничната дерматология. Член на Българското дерматологично дружество и на EADV.

Повече за мен